O número de negativas de atendimento por planos de saúde comunicadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quintuplicou nos últimos quatro anos. No ano passado, o órgão recebeu a notificação de mais de 72 mil casos de clientes de convênios médicos (média de oito casos por hora) que não conseguiram aval para procedimentos. Em 2010, o número de negativas comunicadas à ANS foi de pouco mais de 13 mil. A alta registrada no período chegou a 440%.
Para André Longo, diretor-presidente da ANS, duas questões ajudam a explicar o crescimento de negativas por parte dos planos. "Por um lado, o cidadão está buscando mais os seus direitos e reclamando mais para a agência. Hoje em dia já estamos recebendo mais queixas do que todos os Procons do País. Por outro lado, o número de beneficiários de planos vem aumentando e algumas operadoras têm dificuldades de acompanhar essa demanda", diz ele, que também cita as regras criadas em 2011 pela agência que definiram prazos máximos para atendimento. "Mais de um terço das reclamações por negativas de cobertura se refere aos prazos descumpridos", relata Longo.
Mesmo considerando o aumento no número de beneficiários no período analisado, as negativas também cresceram proporcionalmente. Em 2010, quando o País tinha 45,1 milhões de beneficiários de convênios médicos, a média foi de uma negativa para cada 3.365 clientes. Em 2013, quando o número de clientes de planos passou para 50,5 milhões de pessoas, a proporção de recusas de atendimento foi de uma para cada 697 beneficiários. "As pessoas estão conhecendo melhor os canais de reclamação, mas não se pode negar que as operadoras estão tentando diminuir o acesso aos tratamentos para reduzir custos", afirma Carlos Thadeu de Oliveira, gerente técnico do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). "As operadoras já orientam médicos a minimizarem a demanda por exames e outros procedimentos. Quando os profissionais não acatam isso, eles tentam negar a cobertura", emenda.
Justiça
Especialista em direito à saúde, a advogada Renata Vilhena Silva conta que o número de clientes que buscam o escritório tentando reverter na Justiça a negativa de cobertura cresce, em média, 30% ao ano. "Temos 80 novos processos por mês e o juiz dá parecer favorável ao paciente em 95% dos casos", fala.
Para o gerente do Idec, a operadora só pode negar cobertura de um atendimento quando há desrespeito ao período de carência. "Mesmo quando um procedimento não estava previsto no contrato, o juiz pode entender que o cliente tem direito porque a cláusula do contrato era limitadora e abusiva, o que fere o Código de Defesa do Consumidor", destaca Oliveira.
Dúvidas geram reclamações
Questionada sobre o aumento no número de negativas de cobertura notificadas à ANS, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as maiores operadoras de saúde do País e detém um terço do mercado de planos de saúde, informou que o acréscimo de reclamações não reflete, necessariamente, falha das operadoras. "Pode indicar apenas um grande número de dúvidas ou desconhecimento sobre os contratos e as regras editadas pela ANS", disse, em nota, Sandro Leal Alves, gerente-geral da FenaSaúde.
De acordo com ele, entre as razões para negativa a procedimentos estão período de carência não cumprido e ausência de cobertura por opção do próprio cliente no momento da contratação do serviço. "Quando se trata de contrato anterior à Lei 9.656/98, algumas coberturas previstas nos novos contratos não estão inclusas. Mas os beneficiários podem e devem adaptar seus planos", argumentou.
A entidade não se pronunciou sobre o aumento no número de multas aplicadas a operadoras, mas ressaltou que "a preocupação com a qualidade de atendimento é central para as associadas à FenaSaúde", formada por 27 operadoras. De acordo com o gerente-geral da federação, "é justamente essa atenção que diferencia suas afiliadas em um mercado que tem mais de 1.200 operadoras em atuação".
R$ 925 milhões em multas
As operadoras de planos de saúde brasileiras acumulam dívida de cerca de R$ 925 milhões com a ANS por multas recebidas em negativas de cobertura ou outras irregularidades praticadas contra clientes nos últimos cinco anos. Entre 2009 e 2013 foram aplicadas 8.335 autuações contra as empresas, em um total de R$ 1,09 bilhão em penalidades. Desse montante, porém, foram pagos aproximadamente R$ 167 milhões, correspondentes a 2.125 multas.
Os números incluem somente as autuações já transitadas em julgado, ou seja, as penalidades que foram mantidas mesmo após as empresas entrarem com recurso e defesa durante o processo administrativo. Nos casos de não pagamento, a ANS se vê obrigada a entrar na Justiça para pedir a execução da dívida, o que pode demorar anos.
Execução difícil
De acordo com a agência, após o débito da operadora ser inscrito na dívida ativa, a Procuradoria emite uma certidão e propõe uma ação de execução fiscal contra a empresa, que pode ter seus bens penhorados para pagamento do débito. A operadora também é incluída no Cadin (cadastro de devedores do governo federal), o que impossibilita que ela faça contratos com o poder público. Atualmente, dois terços do total de débitos das operadoras constam da dívida ativa. São mais de R$ 614 milhões incluídos no cadastro entre os anos de 2009 e 2013.
O baixo porcentual de execução e pagamento das multas dos últimos anos fez a ANS contratar, em novembro de 2013, 187 servidores para seu departamento de fiscalização. "Esses funcionários estão trabalhando também no passivo dos processos, acelerando os procedimentos, tanto é que já batemos o recorde de arrecadação com multas em 2014", conta o diretor-presidente da ANS, André Longo. De janeiro até agora, a agência conseguiu receber R$ 113,5 milhões em débitos, mas, pelos dados informados, não é possível saber quanto desse montante faz parte de dívidas dos anos anteriores e quanto é referente a este ano.
Suspensão
Alves, afirma, porém, que o instrumento mais eficaz contra as negativas de cobertura praticadas indevidamente pelas operadoras continua a ser a suspensão da comercialização de planos, iniciada há dois anos e praticada trimestralmente.
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